Forum47

PORTAL Bugünkü Mesajlar Bütün Forumları okunmuş kabul et
Geri git   Forum47 Mardin'in Gülü >
•.(¯`•.Sağlık ve Anatomi •´¯).• > Genel Sağlık > Cerrahi
Kullanıcı ismi
Şifreniz
Kayıt ol Radyo Üye Listesi Ajanda Arama Bugünkü Mesajlar Bütün Forumları okunmuş kabul et

Tags: , , , , , ,

Konu Bilgileri

Safra Yolları Atrezisi , Koledok Kistleri ve Safra Kesesi Hastalıkları

Görüntülemeler : 4768

Konudaki Cevap Sayısı : 1

Şuan Bu Konuyu Görüntüleyenler :  

Anket: KONUDAN MEMNUN KALDINIZMI
Cevap şıkları
KONUDAN MEMNUN KALDINIZMI

Yeni Konu aç Cevapla
 
Konu Araçları Stil
Alt 06-18-2008, 11:04   #1 (permalink)
Üye
 
=MaGmA= - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 

www.forum47.com
Bilgiler
Üyelik tarihi: May 2007
Mesajlar: 3,109
Üye No: 4
Teşekkür Thanks: 5,071
Thanked 7,667 Times in 3,070 Posts
İtibar
Rep Puanı : 142
Rep Derecesi : =MaGmA= will become famous soon enough=MaGmA= will become famous soon enough
Standart Safra Yolları Atrezisi , Koledok Kistleri ve Safra Kesesi Hastalıkları




SAFRA YOLLARI ATREZİSİ

Tanım ve klinik bilgiler

Bilier atrezi, ekstrahepatik safra kanallarının patent olmaması halidir İnsidensi 15000 canlı doğumda bir olarak bildirilmiştir1,2 Japon ırkında daha fazla görüldüğü öne sürülmüşse de kesin kanıt saptanamamıştır Uzun yıllar embryogenezde bir duraklamaya bağlı konjenital hastalık olarak düşünülmüşse de son yıllarda dinamik bir olay olduğunu düşündüren bulgular saptanmıştır Bir çok olguda, 2 ay altında mikroskopik bilier kanallar olduğu oysa 4ay civarında tümü ile fibrozis geliştiği ortaya konmuştur Panduktal sklerotik bir gelişme söz konusudur3 Hastaların %10-15’ inde inferior vena cava yokluğu, preduodenal portal ven, intestinal malrotasyon ve polispleni birlikte görülmektedir Etyoloji halen tam ortaya konamamıştır Son yılarda Reovirus Tip III enfeksiyonunun hastalığa neden olduğu ileri sürülmektedir4

Tanı Yöntemleri

a- Anamnez ve Fizik muayene: Prematürelerde 2 hafta, matür yenidoğanda 1 haftayı geçen sarılık görülüyorsa fizyolojik sarılıktan uzaklaşılmalıdır2 İlk ayda görülen sarılık; obstrüktif, enfeksiyöz, hematolojik yada metabolik hastalıklar nedeni ile hepatik parankimal kökenli olabilir

b- Laboratuvar: Hepatosellüler nedenlerin anlaşılması için sifiliz, toksoplazmozis, listeriozis, hepatit B, galaktozemi, fruktozemi ve alfa-1-antitripsin yetmezliği araştırılmalıdır2

c- Teknesium 99m İminodiasetik asit (İDA) analogları (HİDA) ile sintigrafi, hepatobilier sistemi görüntülemede çok yararlıdır Bu test, hepatosit klirensi, hepatobilier transit ve ekskresyon konusunda bilgi verir Hepatosellüler hastalıklarda hepatosit klirensi düşmüştür1 Testin duyarlılığı 5-7 gün önce 5mg/kg Fenobarbital (koleritik) verilmesi ile artırılabilir Barsağa geçişin görülememesi ise bilier atreziyi düşündürür

d- Ultrasonografi(US); bilier atrezi tanısında yararlı bilgiler verebilir4

e- Perkütan iğne biopsisi yapılabilir

Tüm bu ayrıntılı testlerin 2 hafta içinde tamamlanması gereklidir Bu yöntemlere rağmen bazen neonatal hepatit ile bilier atrezi ayrımını yapmak mümkün olmayabilir Son yıllarda bu tip olgularda laparoskopi yapılması ve buna kolangiografi eklenmesi çok yarar sağlamıştır Bu şekilde barsağa geçiş olan bir hepatit olgusunun opere edilmesi ya da bilier atrezide kritik olan zaman kaybı önlenebilmektedir

Tedavi

Bilier atrezili olgularda 10 haftadan sonra, hızla hepatik fibrozis gelişmesi nedeniyle tanı bu süre içerisinde konup opere edilmelidir Bilier atrezi için günümüzde uygulanan girişim Hepatoportoenterostomi olmaktadır4 Geç olgularda veya operasyonun başarısız olduğu olgularda hepatik transplantasyon tek seçenektir4 Hepatoportoenterostominin en önemli komplikasyonlarından biri kolanjittir Bu komplikasyonda; ateş, lökositoz, sarılık ve sağlanmış olan safra akımı durmaktadır Sistemik antibiotik ve kortikosteroid tedavisinden yarar sağlanamaz ise operasyon ile hepatoenterik anastomoz açılıp, hiler bölge kürete edilir ve anastomoz tekrar yapılır Diğer komplikasyon, hepatik fibrozise bağlı portal hipertansiyondur Yine bazı olgularda siroz zemininde malignite gelişebileceği unutulmamalıdır3,4 Bilier atrezi kliniğine benzeyen ve cerrahi yöntemlerle düzeltilebilen diğer patolojiler ise; bilier hipoplazi, koyulaşmış safra sendromu ve ekstrahepatik safra yollarının idiopatik perforasyonu ile koledok kistleridir4

KOLEDOK KİSTLERİ

Tanım ve klinik bilgiler

Ortak safra kanalının konjenital kistik dilatasyonu da denmektedir ve oldukça nadir izlenmektedir5 Safra yollarının anatomisinin ve anormal yapıların ilk tanımlanması 1723 yılında Vater ve Ezler tarafından gerçekleştirilmiştir 1853 yılında Douglas klinik tabloyu tanımlamış ve hastalığın doğuştan olabileceğini ileri sürmüştür 1959 yılında Alonso – Lej 94 hastadan oluşan ilk klinik seriyi yayınlamışlardır1,6 Todani ve arkadaşları tarafından yapılan sınıflama günümüzde kullanılmaktadır6,7 (Şekil-1)

Tip I: Ekstrahepatik safra yollarında sakküler veya fusiform diffüz bir dilatasyon vardır Tip 1 tüm koledok kistleri içinde yaklaşık % 90-95 sıklıkta görülür

Tip II: Ekstrahepatik safra yollarında divertikül şeklinde genişleme

Tip III: Koledokosel

Tip IV: İntra veya ekstrahepatik ( bazende birlikte ) safra yollarında multipl kistler

Tip V: Hepatik fibrozisle birlikte tek veya birden fazla intrahepatik kist vardır ki bu anomalinin diğer adı da CAROLİ hastalığıdır Bildirilmiş olguların %65’i japondur Kızlarda 3-4 kat daha fazla izlenir5 TipIII dışında, tüm kistlerde benzer histolojik bulgular mevcuttur Kist duvarı kalındır ve düz kas içeren destek doku mevcuttur, Koledokosel ise duodenal mukoza ile döşelidir7


Etyoloji; a-Doğuştan duvar zayıflığı

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--> b-Safra yollarının gelişimi sırasında proliferasyon – kanalizasyon oluşumunda defekt

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]--> c-İntrauterin dönemde pankreatik enzimlerin safra yollarına reflüsü

d-Distal kanalda obstrüksiyon

Son iki teori daha fazla kabul görmektedir

Tanı Yöntemleri

A- Anamnez ve fizik muayene: Sarılık, akolik gaita, hepatomegali, karın ağrısı ve kitle bulguları tanıda önemlidir İnfantil ve adult form olmak üzere iki farklı klinik tablo mevcuttur

a- İnfantil formunda; 1-3 aylık iken obstrüktif sarılık, akolik feçes, hepatomegali söz tonusu olup bilier atrezi ile çok karışmaktadır1

b- Adult formunda; klinik bulgular 2 yaştan önce başlamaz Bu grupta klasik triad olan ağrı, kitle ve sarılık bulunur Sarılık genellikle intermitandır Sağ üst kadranda, sırta vuran ağrı ve palpabl kitle ile birlikte olabilir Adult formunda hasta kliniğe siroz ve portal hipertansiyon tablosuyla da gelebilir1,5

B- Görüntüleme Yöntemleri:Prenatal görüntüleme; US ile 15-37 haftalar arasında tanı konabilir6 US, en iyi görüntüleme yöntemidir Yine İDA ve türevleri (DİHİDA, DİSİDA) ile yapılacak sintigrafi ve bilgisayarlı tomografi(BT) tanıda yardımcı olacaktır6 Ayrıca endoskopik retrograd kolanjio pankretikografi, perkütan transhepatik kolanjiografi ve manyetik rezonans tanıda kullanılan diğer yardımcı yöntemlerdir5

Ayırıcı tanı; Biliyer atrezi, Alagille sendromu, neonatal hepatit, biliyer hipoplazi, konjenital hepatik fibrozis, primer sklerozan kolanjit, safra yollarında konjenital darlık ayırıcı tanıda gözönüne alınması gereken başlıca hastalıklardır6TedaviPrenatal tanısı konan olgularda, bir çalışma grubu doğumu takiben 6 haftada ameliyat önerirken histolojik olarak hepatik fibrozun başladığını belirten diğer bir grup ise doğumu takiben 1-2 haftanın ameliyat için uygun olduğunu düşünmektedirİlk uygulanan cerrahi yöntem eksternal drenaj olup uzun süreli eksternal biliyer fistüller nedeniyle terk edilmiştir Daha sonra kolesistoduedonostomi uygulanmaya başlamıştır Takiben Roux-en-Y kistojejunostomi uygulayan klinikler de olmuştur Fakat kronik rekürren kolanjit, siroz, portal hipertansiyon ve kanser riski yüzünden günümüzde pek uygulanmamaktadır

1970 yılında Kasai, Asakura, Taira tarafından kist eksizyonu önerilmiş ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir Daha sonra Kist eksizyonu (yapılamadığı durumlarda kistin soyulması) ile birlikte Roux-en-Y hepatikojejunostomi günümüzde en sık uygulanan cerrahi yöntem haline gelmiştir5,6 Cerrahi yaklaşıma valv eklenmesi önerildiyse de günümüzde pek etkili olmadığı gösterilmiştir Koledokoselle birlikte safra yolu ve pankreatik kanal anomalileri görülebilir Tedavide ise eksizyon ve sfinkteroplasti önerilmektedir6 Caroli hastalığı, kolanjit atakları ve biliyer siroza yol açtığı için prognozu pek iyi değildir Bazı vakalarda parsiyel hepatik lobektomi önerilir6,7

Cerrahi sonuçlar ve komplikasyonlar: Kistoenterostomi yapılan hastalarda uzun süreli takiplerde kist ülserasyonundan kaynaklanan gastrointestinal sistem kanaması, kolanjit, kolanjiyokarsinom, koledokolithiyazis, hepatikolithiyazis görülmüştür6

Kist eksizyonu ve hepatikoenterostomi yapılan büyük hasta serileri bildirilmiştir Todani ve arkadaşlarının bildirdiği 25 yıl takip edilen 97 hastadan 10 hastaya rekürren kolanjitle birlikte taş oluştuğu için ikinci bir cerrahi girişim gerekmiştir 10 hastanın 9’unda anastomoz hattında striktür oluşmuştur Kist eksizyonu yapılan hastalarda malignite görülmemektedir 171 hastadan oluşan ve 30 yıllık takibi olan Miyano ve arkadaşlarının bildirdiği seride ise 23 % oranında kolanjit ve intrahepatik taş görülmüştür Striktür oluşumunu engellemek için anastomozun geniş olması yeterlidir6

SAFRA KESESİ HASTALIKLARI Safra kesesi hidropsu

Safra kesesinin distasyonu ile karakterli akut hidrops çocuklarda artan sıklıkla görülmektedir Safra kesesinin nonkalkuloz distansiyonu; kızıl, mukokutanöz lenf nodu sendromu(Kawasaki hastalığı), diyare, mezenter adenit, leptospirozis ve FMF’ de görülmektedir Yeni doğanlarda septisemi ile birlikte olabilir Tanı: US ile tanı konabilir

Tedavi: Sepsis yoksa hafif olgularda gözlem yeterlidir Gözlemde seri US yapılmalıdır Oral gıdalara erken başlamak kesenin boşalmasını stimüle eder Distansiyon uzar ve duyarlılık artar ise abdominal eksplorasyon gerekebilir Laparotomide; kese, kanallar ve büyümüş lenf nodları çevresinde ödem gözlenir Histolojik incelemede kese duvarında minimal bir inflamasyon vardır Ancak sistik kanal tıkalı veya kese duvarında gangren var ise kolesistektomi önerilir Safra kesesi duvarında iskemi olmayan olgularda kolesistostomi öneren yazarlar var ise de tercih edilen bir yöntem değildir

Akalkülöz kolesistit

Tek başına görülebilirse de, akalkülöz kolesistit, genellikle tifo, salmonellozis, giardiazis, pnomöni veya otitis media ile birlikte izlenir Yine Kawasaki hastalığı ve mezenter adenit sistik kanal obstrüksiyonu yaratarak bu tabloya neden olabilir Ciddi travma, geniş yanıklar, masif kan transfüzyonu yada hiperalimentasyon sonrasında da ortaya çıkabilir8

Tanı: Karında duyarlılık ve sağ üst kadranda defans mevcuttur Ağrı, bulantı, kusma, diyare ve ateş görülebilir Lökositoz vardır ve akolik feçes ile birlikte sarılık görülebilir Daha çok küçük çocuklarda izlenmektedir US, kese distansiyonu ve kese içindeki çökeltileri gösterir8

Tedavi: Taşsız kolesistitin hafif formları, nazogastrik drenaj, İV sıvı ve antibiotikler ile tedavi edilebilir Peritoneal iritasyon ve nekroza gidiş açısından cerrah tarafından izlenmelidir Bu bulgular gelişirse, kolesistektomi endikedir8

Kolelithiyazis ve hemolitik hastalık

Geçmiş yıllarda kolelithiyazisin en sık nedeni hemolitik hastalıklar olarak kabul edilirdi Günümüzdeki verilere göre olguların ancak % 20’si hemolitik hastalığa bağlıdır Hemolitik hastalıklardan en çok herediter sferositoz, orak hücreli anemi ve talessemi majör kolelithiyazise neden olmaktadır9 Bu tür hastaların hematolojik izlemleri sırasında periodik US yapılması tanı konmasını sağlayacaktır9 Yine sferositer anemi gibi splenektomi gereken olgularda splenektomi öncesi, US ile safra taşı araştırmalı ve saptanırsa aynı ameliyatta kolesistektomi de planlanmalıdır

Hemolitik hastalıklar olmadan kolelithiyazis

Tanım ve klinik bilgiler

İdiopatik kolelithiyazis, bebeklik, çocukluk ve adolesan çağda sanıldığından çok fazladır Etyolojide; kolesterol hipersekresyonu ırka bağlı değişiklikler gösterir Örneğin Şili’de çok sık iken, Masai yerlilerinde hemen hemen hiç safra kesesi taşı izlenmez Etyolojide;

<!--[if !supportLists]-->a- <!--[endif]-->Yaş ve cins (Kızlarda erkeklerden 4 kat daha fazla),

<!--[if !supportLists]-->b- <!--[endif]-->Teenage yaş grubunda gebelik,

<!--[if !supportLists]-->c- <!--[endif]-->Obezite,

<!--[if !supportLists]-->d- <!--[endif]-->Total parenteral nutrisyon,

<!--[if !supportLists]-->e- <!--[endif]-->Konjenital deformiteler (agenezi, duplikasyon, divertikül),

<!--[if !supportLists]-->f- <!--[endif]-->İnfeksiyon önemli rol oynamaktadır9

Çocuklardaki taşların çoğunluğu pigment, kolesterol ve kalsiyumun bir birleşimidir

Tanı Yöntemleri

Anamnez ve fizik muayene: Bulantı, kusma ve anoreksi izlenirse de ana yakınmanın karın ağrısı olduğu görülür Ağrı intermittan veya kolik tarzında, özellikle sağ üst kadranda olup sağ alt ya da sol üst kadrana yansıyabilir Ateş, lökositoz ve yüksek sedimentasyon değeri saptanır Ayırıcı tanıda hepatit, akut apandisitis, invaginasyon, pankreatit, kronik konstipasyon ve abdominal epilepsi düşünülmelidir

Görüntüleme Yöntemleri: Direkt karın grafisinde opak taşlar görülebilir Geçmiş yıllarda en popüler yöntem oral kolesistografi iken günümüzde US’dir US ile %98 doğru tanı konabilmektedir

Tedavi: Taş eritilmesi veya ESWL ile kırılması ile tedavi ancak sınırlı önem ve uygulama alanına sahiptir Tedavide kolesistotomi ile taşın çıkarılmasını önerenler varsa da kolesistektomi daha çok tercih edilen bir yöntemdir

PORTAL HİPERTANSİYONPortal akımın tıkanmasının sonuçları çok hafif olup kompanse edilebileceği gibi yaşamı tehdit edici boyutlarda da olabilir Çocuklarda portal hipertansiyon nedenleri:

A-Ekstrahepatik obstrüksiyon

Geçmiş yıllarda portal hipertansiyonlu olguların tümü bu tip obstriksiyonlara bağlı idi Bu tip obstrüksiyona yol açan nedenler; omfalit, umblikal ven kateterizasyonu, intraabdominal sepsis, dehidratasyon ve konjenital portal ven atrezisidir Tıkanan portal ven, dantel gibi rekanalize olmuş kollateral ven kanalları ile yer değiştirir buna “portal venin kavernomatöz transformasyonu“ denir4,10

B-İntrahepatik obstrüksiyon

Erişkinlerde karaciğerin parankimal hastalıkları portal hipertansiyonun en sık rastlanan nedenleridir Günümüzde çocuklarda da bilier atrezinin başarılı tedavisi sonrası sayısı giderek artmaktadır 1982 yılında yapılan bir araştırmada çocuklarda intrahepatik ve ekstrahepatik obstrüksiyon oranı hemen hemen eşit olarak bulunmuştur İntrahepatik obstrüksiyona yol açan nedenler, bilier atrezi, konjenital hepatik fibrozis, kistik fibrozis, alfa-1-antitripsin yetersizliği ve kronik aktif hepatittir

C-Suprahepatik obstriksiyon (Budd chiari sendromu)

Çoğu olguda spesifik etyolojik faktör saptanamamıştır Hastalık tedaviye dirençlidir Akut bir formu tanımlanmışsa da hastalık çoğu kez kronik bir gidiş gösterir Portal hipertansiyonun en tehlikeli komplikasyonu, özofagus ve midedeki variköz kollaterallerden olan kanamadır4,10

Tanı Yöntemleri

a- Anamnez ve fizik muayene: Abdominal enfeksiyon, omfalit yada umblikal ven kateterizasyonu hikayesi olan evvelce sağlıklı olan bir çocukta gastrointestinal kanama ortaya çıkarsa portal ven trombozu akla getirilmelidir Siroz belirtileri (sarılık, asit, spider anjiomların varlığı, hepatosplenomegali) portal hipertansiyonun intrensek karaciğer hastalığına bağlı olduğunu düşündürür

b- Görüntüleme Yöntemleri: US, splenoportografi, endoskopi ve anjiografi ile olayın boyutları ortaya konur1,4


Tedavi

Etyoloji ne olursa olsun gastrointestinal kanaması olan hastalarda, santral venöz girişim ve sıvı tedavisi yapılmalı, eğer kanama özofagustan ise Sengstaken-Blakemore tüpü yerleştirilmeli, pıhtılaşma bozukluğu olan olgularda parenteral K vitamini uygulanmalıdır Son yıllarda variköz venler için endoskopik skleroterapi tercih edilmektedir Bu yolla sonuç alınamayan olgularda şant tedavisi yada paraözofageal devaskülarizasyon, özofageal trans****iyon ve reanastomoz gibi teknikler kullanılmaktadır4 Cerrahi girişim öncesi hastanın değerlendirilmesi en iyi Child klasifikasyonu (kriterleri) ile gerçekleştirilir

Tablo- Child kriterleri Kriter A-İyi risk B-Orta risk C-Kötü risk

Serum bilirubin(mg/100ml) 2mg¯ 2-3mg 3mg*

Serum albumin (mg/100ml) 3,5gm* 3-3,5mg 3mg¯

Asit Yok Kolay kontrole Kontrolü zor

Ansefalopati Yok Minimal İlerlemiş

Beslenme Mükemmel İyi Kötü

9 ÖZET VE DEĞERLENDİRME :

Bilier atrezi, ekstrahepatik safra kanallarının patent olmaması halidir 2 ay altında mikroskopik bilier kanallar olduğu oysa 4ay civarında tümü ile fibrozis geliştiği ortaya konmuştur Panduktal sklerotik bir gelişme söz konusudur3 Reovirus Tip III enfeksiyonunun hastalığa neden olduğu ileri sürülmektedir4 Prematürelerde 2 hafta, matür yenidoğanda 1 haftayı geçen sarılık görülüyorsa fizyolojik sarılıktan uzaklaşılmalıdır2

Teknesium 99m İminodiasetik asit (İDA) analogları (HİDA) ile sintigrafi, hepatosit klirensi, hepatobilier transit ve ekskresyon konusunda bilgi verir Barsağa geçişin görülememesi bilier atreziyi düşündürür Tüm bu ayrıntılı testlerin 2 hafta içinde tamamlanması gereklidir

Bilier atrezili olgularda 10 haftadan sonra, hızla hepatik fibrozis gelişmesi nedeniyle tanı bu süre içerisinde konup opere edilmelidir Bilier atrezi için günümüzde uygulanan girişim Hepatoportoenterostomi olmaktadır4 Geç olgularda veya operasyonun başarısız olduğu olgularda hepatik transplantasyon tek seçenektir4 Hepatoportoenterostominin en önemli komplikasyonlarından biri kolanjittir Diğer komplikasyon, hepatik fibrozise bağlı portal hipertansiyondur Yine bazı olgularda siroz zemininde malignite gelişebileceği unutulmamalıdır3,4Koledok kistleri: Ortak safra kanalının konjenital kistik dilatasyonu denmektedir Todani ve arkadaşları tarafından yapılan sınıflama günümüzde kullanılmaktadır6,7 Bildirilmiş olguların %65’i japondur Kızlarda 3-4 kat daha fazla izlenir5

Sarılık, akolik gaita, hepatomegali, karın ağrısı ve kitle bulguları tanıda önemlidir İnfantil ve adult form olmak üzere iki farklı klinik tablo mevcuttur US, en iyi görüntüleme yöntemidir Yine İDA ve türevleri (DİHİDA, DİSİDA) ile yapılacak sintigrafi ve bilgisayarlı tomografi(BT) tanıda yardımcı olacaktır6 Ayrıca endoskopik retrograd kolanjio pankretikografi, perkütan transhepatik kolanjiografi ve manyetik rezonans tanıda kullanılan diğer yardımcı yöntemlerdir5 Prenatal tanısı konan olgularda doğumu takiben 1-2 haftanın ameliyat için uygun olduğunu düşünmektedir

Roux-en-Y hepatikojejunostomi günümüzde en sık uygulanan cerrahi yöntem haline gelmiştir5,6 Caroli hastalığı, kolanjit atakları ve biliyer siroza yol açtığı için prognozu pek iyi değildir Bazı vakalarda parsiyel hepatik lobektomi önerilir6,7

Portal Hipertansiyon: Portal akımın tıkanmasının sonuçları çok hafif olup kompanse edilebileceği gibi yaşamı tehdit edici boyutlarda da olabilir Çocuklarda portal hipertansiyon nedenleri: A-Ekstrahepatik obstrüksiyon, B-İntrahepatik obstrüksiyon, C-Suprahepatikobstriksiyon (Budd chiari sendromu)

Etyoloji ne olursa olsun gastrointestinal kanaması olan hastalarda, santral venöz girişim ve sıvı tedavisi yapılmalı, eğer kanama özofagustan ise Sengstaken-Blakemore tüpü yerleştirilmeli, pıhtılaşma bozukluğu olan olgularda parenteral K vitamini uygulanmalıdır Son yıllarda variköz venler için endoskopik skleroterapi tercih edilmektedir Bu yolla sonuç alınamayan olgularda şant tedavisi yada paraözofageal devaskülarizasyon, özofageal trans****iyon ve reanastomoz gibi teknikler kullanılmaktadır4

10 KAYNAKLAR :

<!--[if !supportLists]-->1 <!--[endif]-->Sigalet DL Biliary tract disorders and Portal Hypertension Ashcraft KW (Ed) Pediatric Surgery Third Edition, 2000 WB Saunders pp 580-596

<!--[if !supportLists]-->2 <!--[endif]-->Rowe MI, O’Neil JA, Grosfeld JL et al (Ed) Biliary Atresia In Essentials of Pediatric Surgery Firsth Edition, Mosby, 1995 pp 625-630

<!--[if !supportLists]-->3 <!--[endif]-->Başaklar AC Yenidoğanın cerrahi hastalıkları (Bilier atrezi) Palme yayıncılık, Ankara, 1994 pp 458-476

<!--[if !supportLists]-->4 <!--[endif]-->Ohi R, Masaki N THA Joundiced Infant: Biliary Atresia and other Obstructions O’Neil JA, Rowe MI, Grosfeld JL et al (Eds) Pediatric Surgery Fifth Edition, Mosby, 1998 pp 1465-1481

<!--[if !supportLists]-->5 <!--[endif]-->Başaklar AC Yenidoğanın cerrahi hastalıkları (Koledok kistleri) Palme yayıncılık, Ankara, 1994 pp 476-484

<!--[if !supportLists]-->6 <!--[endif]-->O’Neil JA Choledochal Cyst O’Neil JA, Rowe MI, Grosfeld JL et al (Eds) Pediatric Surgery Fifth Edition, Mosby, 1998 pp 1483-1493

<!--[if !supportLists]-->7 <!--[endif]-->Rowe MI, O’Neil JA, Grosfeld JL et al (Eds) Choledochal Cyst In Essentials of Pediatric Surgery Firsth Edition, Mosby, 1995 pp 639-644

<!--[if !supportLists]-->8 <!--[endif]-->Rowe MI, O’Neil JA, Grosfeld JL et al (Eds) Portal Hypertension In Essentials of Pediatric Surgery Firsth Edition, Mosby, 1995 pp 645-655

<!--[if !supportLists]-->9 <!--[endif]-->Helcomb GW, Pietsch JB Gallbladder Disease and Hepatic Infections O’Neil JA, Rowe MI, Grosfeld JL et al (Eds) Pediatric Surgery Fifth Edition, Mosby, 1998 pp 1495-1505

<!--[if !supportLists]-->10 <!--[endif]-->Rowe MI, O’Neil JA, Grosfeld JL et al (Eds) Gallbladder Disease In Essentials of Pediatric Surgery Firsth Edition, Mosby, 1995 pp 656-662

Doç Tbp Alb Haluk ÖZTÜRK

GATA ve Askeri Tıp Fakültesi

Çocuk Cerrahisi AD ÖğrÜyesi
=MaGmA= isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
The Following User Says Thank You to =MaGmA= For This Useful Post:
SonSuzluk (11-27-2008)
Google Sponsoru
Cevapla


Şu an bu konuyu görüntüleyen kullanıcı sayısı: 1 (0 üye ve 1 misafir)
 
Konu Araçları
Stil

Yetkileriniz
You may not post new threads
You may not post replies
You may not post attachments
You may not edit your posts

BB code is Açık
Smileler Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıKapalı
Trackbacks are Açık
Pingbacks are Açık
Refbacks are Kapalı


Benzer Konular
Konu Konuyu Başlatan Forum Cevap son Mesaj
renkler ve uyum ile ilgili sorulan sorular ve kararsızlıklar =MaGmA= Sohbet 0 03-29-2014 18:35
Alanlarına Göre Meslekler TACDİN M. Danışmanlık 4 10-11-2013 16:18
Meslekler Rehberi TACDİN Rehberlik 1 09-18-2008 14:47
İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik meskuncu T.C Yasaları 2 09-14-2008 10:09
Sultan II. BÂyezid TACDİN Sosyal Faaliyetler 1 09-14-2008 09:24


Saat 02:14.


Yapımcı: vBulletin Version 3.8.2
Copyright ©2000 - 2014 , Jelsoft Enterprises Ltd.br

Copyright © 2014 , FORUM 47 ©All Rights Reserved
Türkçe Çeviri: Murat

9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 36 37 39 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 52 53 55 56 57 58 60 61 62 63 64 65 66 67 70 71 72 73 74 75 79 81 84 85 87 88 89 90 92 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 105 126 135 136 139 141 142 143 144 145 146 150 157 158 160 163 164 165 166 169 170 171 172 173 174 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 204 205 206 209 211 212 213 214 221 225 226 227 229 232 233 234 235 236 237 238 242 243 247 248 252 253 271 272 273 274 276 312 313 318 319 324 325 326 330 331 333 334 339 341 343 344 347 350 355 360 362 407 411 414 440 441 442 443 464 489 490 497 505 506 512 513 514 516 518 520 521 541 542 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 565 566 567 569 570 571 573 574 575 577 578 579 580 581 582 588 589 590 591 592 593 631 632 633 634 635 636 637 638 641 645 647 648 649 650 651 652 655 656 657 658 660 661 662 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 683 684 685 687 688 689 690 691 692 693 695 710 715 716 717 718 719 720 722 723 724 725 727 739 741 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 760 761 762 763 764 765 770 784 785 786 787 788 789 790 791 799 800 801 804 805 806 807 809 812 813 814 815 816 817 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 838 839